摘记：修复对于急性高碳酸血症AECOPD的始终无创机械通气诊治（LTH-NIV）的指南共鸣存在繁重。迄今为止，大无数商讨标明LTH-NIV对镌汰死字率莫得获益。通过对2012年至2019年招募的患者数据进行追念性分析，实现暴露，LTH-NIV组和Non-NIV组，因急性加剧再次入院两组间各异无统计学道理。然则，LTH-NIV组第一年和第二年生计率别离为82%和72%，Non-NIV组相应为67%和55%，统计分析暴露，Non-NIV的死字风险更高。据咱们所知，这是第一个实践寰宇商讨暴露AECOPD患者始终NIV诊治不错镌汰死字率。

　　多年来，NIV一直是慢性膺惩性肺疾病急性加剧（AECOPD）诊治的一部分，在减少酸中毒、高碳酸血症、呼吸繁重和死字率方面的获益在好多前瞻性商讨中已得到阐明。此外，NIV在镌汰气管插管和有创机械通气，不错减少AECOPD入院时辰和死字率等方面是无可争议的。

　　在AECOPD康复后，突出是急性呼吸短少患者，是否需要使用NIV看成始终诊治聘任，现在尚不了了。在给与NIV诊治3个月和12个月后，除了轻度升高PaO2和镌汰PaCO2，生活质料果真莫得改善。在NIV诊治后，惟有再次入院的次数减少，但在生计率方面莫得变化。对近期有高碳酸血症加剧的患者动手启动NIV诊治后的系统商讨分析暴露，与Non-NIV诊治的患者比较，该组在生计率方面莫得上风，惟有入院患者的再入院率显耀镌汰。

　　基于这些数据，一个欧洲群众组决定发布“LTH-NIV诊治急性高碳酸血症性呼吸短少的群众共鸣”。现在正在改换的德国指南“无创和有创机械通气诊治慢性呼吸短少- 2017年改换版”无情若是急性机械通气诊治后14天仍存在高碳酸血症（PaCO2>53 mmHg），则统一呼吸性酸中毒的AECOPD患者不错间歇性使用NIV。

　　通过对2012年至2019年患者数据进行商讨，咱们对AECODP患者的始终NIV诊治在“实践寰宇”中怎么引申和相应的临床结局进行了保举。

　　[方  法 ]

　　招募患者，制定纳入和抹杀圭臬

　　商讨汇集了2012年1月1日至2019年6月30日历间151名COPD患者的数据。纳入圭臬为在Greifswald大学病院（UMG）因急性加剧伴高碳酸血症的呼吸短少而给与NIV诊治的COPD患者。

　　将患者分为两组：第一组83例患者出院时罗致家庭LTH-NIV，第二组68例患者出院时未使用LTH-NIV（Non-NIV）诊治。第二组有8例患者在随访技巧给与了LTH-NIV诊治，后续的商讨抹杀了这8例患者（按60例患者分析）。

　　时局

　　追念性分析Greifswald大学病院内科中需要NIV诊治的AECOPD患者入院病例。汇集2012年1月1日至2019年6月30日之间的数据。通过分析出院病历汇集患者数据，包括病例号、出身日历、年纪、性别、身高、体重、COPD分期、抽烟情状、入院和出院日历、生活质料指数、统一症和诊治关所有这个词据。

　　随访不雅察

　　从出院动手，使用临床职责站系统中的“数字病例档案”对患者进行随访。在两年的随访技巧，记载了患者重迭门诊就诊或入院诊治的时辰及情况（图1）。此外还记载了病例的死字日历。主要商讨极端为随访2年内死字情状。

　　图1 商讨野心过程

　　数据汇集/分析

　　通盘的数据分析均使用SAS软件9.4进行。

　　伦理批准

　　该商讨已得到Greifswald大学伦理委员会批准。

　　参与知情承诺

　　患者均签署了参与商讨的书面知情承诺。

　　[结  果 ]

　　基本信息见表1。LTH-NIV组（IPAP 19（15;22）；PEEP6（5;8））比Non-NIV组（IPAP 15（10;18）；PEEP5（4;6））聘任的峰压和呼气末正压显著更高。两组的潮气量莫得显耀各异。

　　LTH-NIV组平均机械通气时辰中位数为19天，Non-NIV组为4天。LTH-NIV组入院时辰中位数为19天，Non-NIV组为12天，两组间各异有统计学道理。

　　表1 患者临床特征

　　表2 入院技巧血气分析实现、NIV形状/参数

　　[随访检讨 ]

　　两组之间的各异以致在出院后制定的6-8周随访时辰之前就很显著。LTH-NIV组3例（3.6%）患者已死字，另有4例（4.8%）患者因病情恶化入院。在Non-NIV组中，3例（5.0%）患者死字，另外9例（15.0%）患者因病情恶化需要入院（图1）。

　　在随访技巧（n=38）和商讨实刻下（n=87），其中58例来自LTH-NIV组，在稳按时，血气分析看成门诊随访的一部分，患者出院时的血气分析参数与终末一次随访的实现比较如图2、图3、表3所示。LTH-NIV组pH值显耀下落，PaCO2和HCO3−无显耀各异。Non-NIV组pH显耀下落及PaCO2显耀升高，且有统计学各异，碳酸氢盐值无显耀各异。

　　在两年的不雅察期内，两组患者因病情加剧而再次入院的次数无显耀各异。

　　图2 LTH-NIV患者（a）与Non-NIV患者（b）血气分析值的比较

　　表3 随访的血气分析

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　　图3 LTH-NIV患者与Non-NIV患者的pH（a）、PaCO2（b）和HCO3−（c）出院时或终末一次随访的比较

　　生计率

　　不雅察技巧，LTH-NIV组83例患者中有23例死字，非NIN组60例患者中有27例死字（图4）。相应的，LTH-NIV组一年和两年生计率别离为82%和72%，Non-NIV组为67%和55%，各异有统计学道理。

　　死字危机成分测度

　　Kaplan-Meier弧线暴露，Non-NIV组的生计时辰更短(图4)。Non-NIV出院患者死字风险加多1.8倍，男性死字风险加多1.9倍。此外，与年纪和胃溃疡疾病的存在呈正关系。与ECOG 0/1级的比较，ECOG 2级死字风险加多2.9倍，ECOG 3/4级死字风险加多5.6倍。

　　对于随访时记载的血气分析参数，酸中毒患者的死字风险栽培4倍，PaCO2升高患者的死字风险栽培2.5倍。

　　对年纪、性别和通气时辰分层分析后阐明无NIV诊治的出院患者死字风险加多（表4）。将随访检讨中的PaCO2看成Cox记忆模子（亚组b）的羼杂成分，发现死字率风险略高。

美联社援引格官员的话报道，目前只有7名死者确认身份，脱氧核糖核酸（DNA）分析将确认其他死者的身份。

　　图4 LTH-NIV患者与Non-NIV患者生计弧线的比较

　　表4 谋划多变量Cox分析中生计测度变量的两种不同模子

　　HR风险比，CI信得过区间。*模子1包括年纪、性别、通气诊治、通气时辰。#模子2包括年纪、性别、通气诊治、通气时辰、PaCO2。

　　[讨  论 ]

　　在一项对143例急性加剧期需使用NIV诊治的COPD患者的追念性数据分析，咱们发现：1）LTH-NIV在两年随访技巧莫得显耀减少再入院的比率；2）出院后使用LTH-NIV的患者有显著更高的2年生计率。

　　对于AECOPD启动LTH-NIV诊治的可比商讨有限，它们王人使用了不同的时局。在一项商讨中，通盘患者（n=38）在AECOPD后给与了6个月的NIV诊治，其余患者（n=26）随后就地分为NIV组和对照组。12个月后，15%的NIV组和77%的对照组阐扬出临床加剧。作家以为：“既往需要机械通气诊治急性呼吸短少的患者及始终高碳酸血症的患者，可能受益于始终NIV。”另一项商讨将临床默契48小时未使用NIV诊治的AECOPD患者就地分为LTH-NIV组与CPAP诊治组，随访1年后，LTH-NIV组急性加剧风险显耀镌汰，但退组率较高。

　　RESCUE考试纳入了201例AECOPD患者，一年后，与仅保守诊治的患者比较，LTH-NIV患者在减少急性加剧或改善死字率方面未见任何遵循。

　　在一项116例AECOPD的前瞻性商讨中，在NIV住手诊治后2-4周因呼吸性酸中毒导致的握续高碳酸血症患者，被就地分为LTH-NIV+LOT（始终氧疗）组或仅LOT组。实现暴露，LHT-NIV+LOT组与LOT诊治组比较，再入院率或死字率显耀减少。

　　固然也曾对影响需要NIV诊治的AECOPD中的患者出院后死字率的成分进行了严格的拜谒，但对其始终效须知之甚少。Sprooten等东说念主商讨暴露，年纪、入院时长和对NIV响应差是2年死字率的孤独危机成分。此外，多项商讨标明，在NIV诊治的AECOPD患者中，男性患者的远期预后更差。在一项574例患者的商讨中，中位不雅察时辰为27个月，单成分分析发现，年纪、Charlson评分较高、红细胞压积和白卵白水平较低、24小时后pH值较低是始终死字率的显耀影响成分。多成分分析暴露，惟有年纪和白卵白水平较低是影响始终死字率的垂死成分。

　　与之前的商讨一致。咱们的商讨暴露女性死字率显著偏低。此外，咱们发现，若是患者病情更重，入院时酸中毒更显著，门诊随访不雅察技巧PaCO2值握续升高，生计率显著更低。固然咱们无法从文件中找到可比较的数据，但不雅察到对NIV诊治遵循差与镌汰生计率有显耀影响，咱们的数据得到了赈济。另一方面，得手的LTH-NIV诊治与PaCO2值的镌汰和碳酸氢盐浓度的下落关系。

　　在咱们的多成分分析中，入院技巧较长的机械通气时辰与死字率加多显耀关系，这与咱们之前报说念的蔓延脱机患者的实现一致。

　　在咱们的商讨中，LTH-NIV患者的1年死字率为18%，Non-NIV患者的1年死字率为33%。因此，这些值与Murphy等的商讨实现绝顶。

　　[商讨局限性 ]

　　由于是追念性商讨分析，并非通盘患者的临床和实验室数据王人是可用的。对NIV诊治的启动响应的信息无法记载。由于专业肺炎中心奇迹面积广、门诊随访时辰长，AECOPD患者出院初检后未无间进行老例检讨。

　　由于德国给与LTH-NIV的患者数目不断加多，对于LTH-NIV适当症的问题越来越垂死。固然有明确保举在始终机械通气得手脱机拔管后动手使用LTH-NIV，但对于高碳酸血症性AECOPD统一呼吸性酸中毒患者，需要进一步的商讨来笃定适当症。在咱们的追念性商讨中，商量到羼杂成分，咱们大约诠释在AECOPD后两年内给与始终无创通气的患者，NIV诊治对生计率有显耀影响。据咱们所知，本商讨第一次教导在“实践寰宇情况”下，NIV诊治对这组患者的积极影响。

　　[个东说念主不雅点 ]

　　无创呼吸机对AECOPD的诊治举足轻重，这篇商讨告诉咱们，家庭LTH-NIV固然未减少患者因急性加剧的再入院次数，但不错镌汰2年内死字率。此商讨暴露：对于AECOPD死字危机成分有男性、年纪、存在胃溃疡疾病、酸中毒、PaCO2升高。患者ECOG分组越高，死字率越高。对于何时、何种病东说念主需聘任LTH-NIV诊治，需要更多的临床商讨实现来考据。

　　本 期 作 者

　　刘蓉 主治大夫

　　苏州市第九东说念主民病院呼吸与危重症医学科

　　雷伟 主任大夫

　　苏州大学从属第一病院呼吸与危重症医学科，博导

　　中国大夫协会呼吸大夫分会哮喘与变态响应职责委员会委员

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　　江苏省医学会呼吸病学分会慢阻肺学组副组长

　　江苏省大夫协会呼吸大夫分会肺功能与临床呼吸生理学组副组长

　　本文仅代表作家个东说念主不雅点

　　仅供医务东说念主员参考

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